“这个正月我过得很安心，结对医师年前就来家给我做过血糖、血压测试，并随时提醒我注意保暖，严密监控血糖。自从身边有了一名家庭医师，心里就觉得有了依托。”退休干部李大爷说，“我有20多年糖尿病患病史，差不多每年都要住两次院。”看病排长队，专家号难挂，这种就医的烦恼让李大爷的退休生活蒙上了阴影。去年得知广福医院结对社区，“家庭医生”服务开始推广，李大爷就有了自己的“专属医生”，身体一有不适在家门口就能得到便捷诊疗。
早在2013年6月，我市城乡就已启动责任医生签约式服务，由社区卫生服务中心责任医生与社区居民签订《城乡居民健康管理服务协议》，承诺提供制定健康计划、个体健康指导、分类管理服务、主动上门服务、电话咨询服务、协助转诊服务等内容。2015年我市开始实施分级诊疗制度，推进家庭医生(责任医生)签约服务。2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群覆盖率达到60%，家庭医生正成为民众的健康“守门人”。
享受“私人定制”服务
23日（正月初八）中午，广福医院肾内科的康俏玲副主任和方卫莲护士长，趁午休拎起出诊包，带着便携式器具，赶到浙师大家属楼为老教师进行正月里的第一次入户体检。她们主要的服务范围是浙师大离退休教师，这次要入户体检的有3名结对老人。
“康医生,快来吃点水果，早就等着你们呢。”84岁的李教授早在家里等候，见着康俏玲就拉她坐到客厅里，瓜子、糖果已经摆在了桌上。康俏玲和方卫莲却没空闲吃东西，迅速从医药箱里拿出听诊器、血压计等仪器。“各项指标基本正常，就是血压有点高。”康俏玲边说边填写了一份健康档案表。“李教授有糖尿病，所以需要严密监测血糖。”方卫莲说，每个结对患者的情况在她心里都清清楚楚，自从参加了家庭结对，最大的体会是和病人像朋友一样坦诚沟通。
“对行动不便以及患有慢性基础病的老人，我们每月会定期随访，测量血压、血糖并进行宣教指导。他们也可以随时给我们打电话，签约结对后我们都互相保持联系。”广福医院居家养老项目负责人、干部保健科科长麻志兰说，去年5月广福以浙师大为试点推出家庭医生结对活动，让浙师大的离退休老人率先接受广福家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务，既减少入院排队的辛苦奔波，又能降低药费支出。“老人们刚开始有戒备心理甚至抵触，但在我们举行了两次联谊说明会后，就对我们敞开了大门。除了为结对老人提供慢性病管理等，我们的医生还在体检报告检查中发现了隐藏的问题，为患者及早做了预防处理。结对提高了病人的生活质量，和谐了医患关系，使更多有需要的老人享有方便、经济、灵活的居家照护，同时也节约了医疗资源。目前很多门诊病人来看病往往只是出于对自己的不放心，多次往返医院只为咨询一些健康问题。如果这些问题能够在居家护理时解决，一方面省去了老年人来院的时间，另一方面也节约了医院的医疗资源，让更多的人可以获得与医生专家面对面的机会。”
广福医院最早参与居家护理实践与推广的专科包括老年病科、内分泌科和骨科，随着工作的推进和接触的案例变多，大家对居家护理也有了更直观的认识。目前广福医院所提供的居家护理服务都是免费的，医护人员并没有因此而获得任何资金上的奖励，但她们对工作仍然有很高积极性，大家都乐于去为患者服务。该院九病区护士杨晴雯说：“过去我们遇到的病人大多伴有脑卒中风险，出院后也常会出现误吸、压疮等并发症，再入院的情况时有发生。引入居家护理的模式后，从入院筛查起护理人员就对患者及家属进行健康指导和出院前准备，出院前三天根据测试和患者填表，评价其自护能力、照护者照护能力以及出院后居住环境、设施等，制定出院后的康复护理计划，出院前还会根据患者的情况做技能培训，帮助患者或照护者掌握病情观察技巧、必要的护理技能，通过以上的做法，患者压疮的情况同比下降了80%，误吸减少了90%。”
医院门诊前移居民家
家住市区人民东路的小宁，正月里因为儿子身体不适来到社区卫生服务中心。“体温突然升高而且胸闷，可能呼吸道也有问题。”社区卫生服务中心的医师一边检查一边说。依据现场观察的经验判断，医师认为还不能下最终的定论，建议小宁去市人民医院最终确诊一下。和市人民医院的专家简单描述了病情，服务中心为小宁联系了优先转诊。
社区卫生服务中心按照片区分配让辖区居民能拥有自己的“家庭医生”，网格化管理中片区的家庭医生团队包括全科医生、护士和公共卫生医师，他们都经过全科岗位培训，具有专业资质，一般的常见病都能治疗，家庭医生团队不定时上门开展医疗服务，针对病情严重的患者进行随访。
居家护理主要是指面向有医疗性护理需求的出院患者提供的医疗护理、康复促进、健康指导等服务。目前，我市人口老龄化进程进一步加快，老年人口基数大、寿龄高、空巢多，如何满足健康养老的需求，解决失能老人的长期照护问题，是困扰众多家庭的心头隐痛，也是政府高度关注的社会问题。正是为了探索缓解这一难题，广福医院等一批医疗机构自我加压，率先开展了“居家护理”模式的学术探索和临床应用，取得初步成效。
金华眼科医院提出将“扫盲行动”引入医院日常工作范畴，13年来上门服务医疗队常年深入山乡农村，探索“专科医院与山乡病患无缝对接”，让世界卫生组织提出的“人人享有看得见的权利”在金华成了爱的行动——新光明工程为老人建眼健康档案，为青少年建屈光发育档案。
“在我看来,家庭医生就像把门诊部开到居民家里，可以做到预防疾病、提早发现，真正与患者零距离。”金华人民医院中医科副主任孙永忠说，不仅在社区，人民医院还在各大乡镇派驻专家门诊，与基层医疗网点建成家庭医生签约服务联盟，当基层医院无法满足患者就医需求时，就通过联盟优先转诊至市区医院，患者处于稳定康复期时再转诊回社区、乡镇，大大方便了农村百姓。
从病房到家庭的延伸服务
居家护理方便老人解决健康问题，又有利于缓解医院紧张的床位问题，还可以解决子女的后顾之忧，提高老人晚年生活质量。目前的家庭医生团队，依托于市区各大医院和乡镇社区卫生服务机构，基本覆盖全市。采访中也有医生坦言，其实签约只是一个数字概念，实质内容还很有限，“一个社区卫生服务中心要负责几万居民，而结对医生只有几名，一个医生往往要完成几千个居民的签约，很难兼顾所有服务”。
